Inschrijfformulier

In dit inschrijfformulier stellen we vragen om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van jouw achtergrond en aanvraag. Dit helpt ons in het bekijken of de vraag passend zou kunnen zijn aan het aanbod van de gastgezinnen.

Na dit formulier wordt er contact opgenomen waarbij wordt gecommuniceerd of we als Rustplek inschatten dat een rustplek inderdaad zou kunnen passen. Wanneer dit positief is bevonden naar aanleiding van dit formulier, wordt er een intakegesprek ingepland met jou als gast, jouw begeleider en twee medewerkers van de Rustplek.

Voor meer informatie verwijzen we naar ons privacy-statement op privacyverklaring – Samen Dordt

Je gegevens

In een aantal stappen vragen we je je gegevens in te vullen.

Persoonsgegevens
Achtergrond aanvraag rustplek
Wie is je begeleider tijdens het rustplek traject?
Hoe breng jij je dagen door?
Enkele vragen over je gezondheid
Tenslotte
Afsluitende verklaringen